Bệnh Học Ung Thư Phổi

BẰNG KHEN - CÚP

UNG THƯ PHỔI

ĐỊNH NGHĨA

Ung thư phế quản-phổi nguyên phát là ung thư xuất phát từ niêm mạc phế quản và phế nang.

PHÂN LOẠI MÔ BỆNH HỌC

Ung thư phế quản-phổi có 5 loại sau:

-Ung thư thượng bì: thường gặp nhất, xuất phát từ phế quản chính.

-Ung thư biểu mô tuyến: chiếm khoảng trên 20%, xuất phát từ phế quản và phế nang.

-Ung thư không biệt hoá, tế bào nhỏ: chiếm khoảng 10%, loại ung thư này rất ác tính, di căn sớm.

-Ung thư không biệt hoá, tế bào lớn.

-Ung thư hỗn hợp thượng bì biểu mô tuyến

DỊCH TỄ HỌC

Ung thư phế quản-phổi trên thế giới gặp nhiều nhất ở nam giới và là nguyên nhân gây tử vong

hàng đầu ở nam. Tỷ lệ mắc hàng năm tại Pháp là 50 / 100000 dân,

ở Mỹ là 89 / 100.000 dân, chủ yếu ở độ tuổi 50-75.

NGUYÊN NHÂN :

- Nguyên nhân trực tiếp : lớp biểu mô phế quản có diện tích lớn 60-90 m2,do vậy diện tích lớn như vậy nên phế quản là nơi tiếp xúc nhiều nguyên nhân gây bệnh.

-Thuốc lá: 90% trường hợp bị ung thư phổi là người nghiện thuốc lá.Trong khói thuốc có hơn 40 chất có khả năng gây ung thư đó là các Hydrocarbure thơm đa vòng : Polonium 40 và Sélénium trong giấy cuốn thuốc lá. Hút thuốc lá chủ động làm tăng nguy cơ ung thư phổi lên 13 lần. Tiếp xúc lâu dài với khói thuốc bị động cũng làm tăng nguy cơ.

-Khí quyển bị ô nhiễm : do hơi đốt của gia đình, xí nghiệp,hơi xả ra từ các động cơ.

-Amiăng gây ung thư của the pleura, gọi là mesothelioma.

-Virus tác động đến chu kỳ của tế bào (cell cycle), ức chế apotosis, dẫn đến sự phân tế bào không kiểm soát được:

+Virus papilloma ở người (human papilloma virus, HPV)

+Virus JC (JCV)

+Virus simian 40 (Simian virus 40, SV40)

+Virus BK (BKV)

+Virus cytomegalo: Mặt cắt qua phổi người. Vùng màu trắng ở thuỳ trên là ung thư; vùng màu đen là màu phổi xạm do hút thuốc. Tiêu bản phổi qua hiển vi Ung thư phổi do amiăng.

- Các bệnh ở phế quản phổi :

+ Sẹo cũ di tích của ngoại vật ở phổi,sẹo của nhồi máu phổi.

+ Lao phổi phối hợp với ung thư

-Các nguyên nhân khác: ether chloromethyl, hydrocarbon đa vòng (hydrocarbon vòng thơm), nikel, chromium, cadmium, …

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Triệu chứng sớm của Ung thư phế quản-phổi rất nghèo nàn, bệnh phát triển âm thầm. Ở giai đoạn muộn, triệu chứng bệnh rất phong phú. Thường gặp 90% ở nam giới, tuổi trên 40, nghiện hút thuốc. Phát hiện bệnh có thể do tình cờ, do triệu chứng đường hô hấp hoặc do các triệu chứng chèn ép, di căn.

-Các triệu chứng đường hô hấp:

+Ho khan, ho có đờm trắng, kéo dài, điều trị kháng sinh không thấy kết quả mấy, dễ nhầm với bệnh nhân viêm phế quản.

+Ho đờm lẫn máu: Số lượng ít, khá đặc biệt, làm cho bệnh nhân rất lo lắng và đi khám.

+Khó thở: thường gặp ở giai đoạn muộn khi u to, chèn ép, bít tắc đường hô hấp.

-Các triệu chứng do chèn ép, xâm lấn trong lồng ngực và thành ngực:

+Đau ngực: Khối u phổi ở ngoại vi hay gây đau mơ hồ trong lồng ngực, khi đau dai dẳng và cố định một vùng thành ngực là do u dính hoặc xâm lấn thành ngực.

+Khàn tiếng hoặc giọng đôi: Khối u hoặc hạch to chèn ép thần kinh quặt ngược, thường gặp trong khối vùng u rốn phổi trái.

+Phù cổ mặt: hoặc có phù áo khoác, do khối u chèn ép tĩnh mạch chủ trên (bên phải) hoặc chèn ép thân tĩnh mạch cánh tay đầu (bên trái).

+Hội chứng Pancoat-Tobiat:

Đau vai lan cánh tay phối hợp với hội chứng Claude-Bernard-Horner do u ở đỉnh phổi xâm lấn vùng thượng đòn gây tổn thương hạch giao cảm cổ và đám rối thần kinh cánh tay.

+Nuốt nghẹn: U chèn ép thực quản.

+Nấc: Tổn thương dây thần kinh hoành.

+Đau và gãy xương sườn bệnh lý: U xâm lấn thành ngực.

+Hội chứng 3 giảm do tràn dịch màng phổi.

-Các triệu chứng di căn :

+Hạch to vùng thượng đòn, hạch cảnh thấp, hạch nách.

+Nốt di căn dưới da vùng ngực.

+Di căn não: Hội chứng tăng áp lực nội sọ + liệt dây thần kinh khu trú.

+Di căn xương: Đau và gãy xương bệnh lý.

+Di căn phổi đối diện: thường không có triệu chứng lâm sàng.

+Di căn gan: thường không có triệu chứng lâm sàng.

-Các triệu chứng cận Ung thư (hội chứng cận ung thư), đặc biệt là ung thư không biệt hoá tế bào nhỏ:

+Vú to

+To đầu chi

+Đau nhức xương khớp

+Phì đại khớp

+Đái tháo nhạt

TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG

-Chẩn đoán tế bào đờm: Tỷ lệ gặp tế bào ung thư thấp, thường có giá trị trong trường hợp ho đờm lẫn máu.

-Chụp X quang lồng ngực thẳng và nghiêng.

+Chụp X quang lồng ngực là phương pháp rất quan trọng để phát hiện một đám mờ ở phổi. Nó xác định vị trí, kích thước, hình thái, tổn thương, thấy rõ u và hạch.

+Trên phim nghiêng có thể thấy hạch to ở trung thất.

+X quang ngoài giá trị chẩn đoán còn giúp đánh giá khả năng phẫu thuật. Trong hình thấy khối u ở phổi trái

+Nốt đơn độc ở phổi là một sang

-Soi phế quản:

+Ống soi mềm phế quản giúp quan sát tổn thương, xác định vị trí tổn thương trên cây phế quản.

Thường gặp các hình ảnh sùi và chit hẹp phế quản.

+Sinh thiết trực tiếp khối u trong lòng phế quản hoặc gián tiếp xuyên qua thành phế quản cho phép chẩn đoán mô bệnh học khối u. Trường hợp không phát hiện khối u có thể áp dụng thủ thuật chải hút phế quản chẩn đoán tế bào học.

+Soi phế quản vừa giúp chẩn đoán xác định, vừa giúp đánh giá khả năng phẫu thuật và mức độ cắt bỏ.

-Chọc hút xuyên thành ngực bằng kim nhỏ.

+Thủ thuật này nhằm chẩn đoán tế bào các khối u ngoại vi dính sát thành ngực.

+Cần phải xác định vị trí chọc càng gần khối u càng tốt.

+Lưu ý 2 biến chứng quan trọng là tràn máu và tràn khí màng phổi. Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực.

+Biện pháp này rất có giá trị chẩn đoán, nhất là trong trường hợp khối u nhỏ hoặc ở vị trí che lấp do trung thất hoặc cơ hoành nên không thấy được trên phim X quang.

+Chụp cắt lớp vi tính cho phép chẩn đoán hình ảnh khối u và hạch trung thất.

+Giá thành đắt, nên chọn lọc và dè dặt khi chỉ định. Trong hình thấy khối u ở phổi trái

-Chụp hình PET có tiêm chất phóng xạ:

+Dược chất phóng xạ thường dùng: F-18-FDG. Liều: 0,15mCi/kg cân nặng, tiêm tĩnh mạch. Chụp sau khi tiêm 45 phút.

+Căn cứ vào tăng hấp thụ F-18FDG ở các vùng và các tổ chức, đo kích thước u, hạch.

+Xác định được có hay không có dịch màng phổi, dịch màng bụng, dịch tự do trong ổ bụng.

+Lưu ý hình ảnh hấp thu T-18-FDG ở tim, quai ruột, ở bàng quang là sinh lý.

+Chụp hình PET có tiêm chất phóng xạ cho kết quả chẩn đoán rõ nhất.

+Giá thành cực đắt, phải chọn lọc và chỉ định khi thật cần thiết và tuỳ theo kinh tế có thể chấp nhận được của bệnh nhân.

-Các xét nghiệm đánh giá giai đoạn bệnh.

+Chẩn đoán tế bào hạch ngoại vi: hạch thượng đòn, hạch cảnh thấp, hạch nách.

+Siêu âm gan.

+Chụp cắt lớp vi tính não: trong trường hợp nghi ngờ có di căn não.

+Chụp X quang xương cột sống, xương chậu khi nghi có di căn xương.

+Chẩn đoán tế bào học hoặc sinh thiết ổ di căn.

+Soi màng phổi.

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

-Triệu chứng lâm sàng phối hợp với X quang ngực thẳng và nghiêng là khối u phổi.

-Soi phế quản và sinh thiết khối u, nếu không có kết quả nên chọc hút xuyên thành ngực bằng chẩn đoán mô bệnh học khối u hoặc chẩn đoán tế bào u để xác định Ung thư phế quản-phổi.

CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN BỆNH

Cần phân biệt 2 nhóm lớn của ung thư phế quản-phổi: ung thư không biệt hoá tế bào nhỏ và Ung thư phế quản-phổi không tế bào nhỏ.

-Ung thư không biệt hoá tế bào nhỏ chia thành 2 giai đoạn:

+Giai đoạn khu trú một bên lồng ngực.

+Giai đoạn lan tràn.

-Ung thư phế quản-phổi không tế bào nhỏ. Phân loại giai đoạn bệnh dựa vào cơ sở phân loại TNM:

T : Khối u nguyên phát

Tx : Chưa thấy u, chỉ có chẩn đoán tế bào dương tính.

T0 : Không tìm thấu u.

Tis : Ung thư tại chỗ (in situ)

T1 : Đường kính u dưới 3cm, bao bọc xung quanh là tổ chức lành. Soi phế quản : chưa thấy tổn thương phế quản cuống thuỳ, chỉ ở phân thuỳ hoặc xa hơn.

T2 : Khối u bằng hoặc lớn hơn 3cm hoặc khối u dù nhỏ nhưng tổn thương phế mạc tạng, gây xẹp phổi hoặc viêm phổi do bít tắc phế quản vùng rốn phổi. Soi phế quản : tổn thương ở phế quản thuỳ hoặc phế quản gốc nhưng cách carina hơn 2cm.

T3 : Khối u với bất cứ kích thước nào mà có xâm lấn vào thành ngực, cơ hoành, phế mạc trung thất, màng ngoài tim. Soi phế quản : Tổn thương phế quản gốc, cách carina dưới 2cm nhưng chưa xâm lấn carina.

T4 : U với mọi kích thước mà có xâm lấm trung thất, tim, hoặc mạch máu lớn, khí quản, thực quản, thân đốt sống, carina, tràn dịch màng phổi ác tính (có tế bào ung thư).

N : Hạch khu vực.

N0 : Chưa có hạch.

N1 : Tổn thương hạch cạnh phế quản hoặc hạch rốn phổi cùng bên.

N2 :Tổn thương hạch trung thất cùng bên hoặc hạch dưới carina.

N3 : Tổn thương hạch trung thất đối bên, rốn phổi đối bên, hạch thượng đòn hoặc hạch vùng cơ thang cùng bên hoăc đối bên.

M : Di căn xa.

M0 : Chưa di căn xa.

M1 : Có di căn xa.

Từ cách phân loại TNM như trên, người ta đưa ra cách xếp giai đoạn ung thư phế quản-phổi như sau:

-Giai đoạn kín đáo : Tx N0 M0

-Giai đoạn I : T1 N0 M0 ; T2 N0 M0

-Giai đoạn II : T1 N1 M0 ; T2 N1 M0